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Datos del aseguradoApellido y Nombres completos:Tipo y N de documento:C.U.I.T./C.U.I.L./C.D.I.Condicin de IVA: Nacionalidad:Estado Civil: Fecha de nacimiento:Lugar de nacimiento:SexoM - FDomicilio real - Calle: Nro.:Piso:Dto.:C.P.:Localidad:Provincia:Es persona Expuesta Polticamente?S - NCorreo electrnico:Telfono: ( * Todos los campos son obligatorios) Sin otro particular, los saludo atentamente. ...................................................................... Firma APELLIDO Y NOMBRE : NRO. DE MATRCULA: ....................... Matrcula de Ro Negro (si la posee): ... y/ N ' - . 1 3 > L M k u v t`NFNh=JCJaJ#h=JB*CJOJQJ^JaJph&h=J>*B*CJOJQJ^JaJph&h/>*B*CJOJQJ^JaJphh/CJaJ#h/B*CJOJQJ^JaJph)h@P5B*CJOJQJ\^JaJph)h/5B*CJOJQJ\^JaJphh[OJQJ^Jh2G;h/hR5OJQJ^Jh/h2G;5OJQJ^Jh2G;OJQJ^Jxy' > @ B D F H J L M k m o q s Ff($If $Ifgd@P $dha$gdr$a$gd@Ps u v x z | 2kd{$$IfFwֈ#')ggggggT t)644 FBa2p<yt=J$If| ~ jkd $$IfF4wF$)g8g_ `g  t)6    44 FBa2pyt=J $Ifgd=JFf$If Hkd $$IfF4r $)g g4gg g  t)644 FBa2p2yt=J$If          3 5 : < = S T m s   " oo!h/5B*OJQJ\^Jphh/CJaJ#h/B*CJOJQJ^JaJph#h/B*CJOJQJ^JaJph&h/>*B*CJOJQJ^JaJph#h=JB*CJOJQJ^JaJph#h=JB*CJOJQJ^JaJph&h=J>*B*CJOJQJ^JaJphh=JCJaJ+ $If  $Ifkdj $$IfFw֞ $#')g g4g_ ggggT t)644 FBa2pFyt=J       $If   $IfkdR$$IfFw֞ $#')g g4g_ ggggT t)644 FBa2pFyt=J  3 4 5 : < $If< = ? $IfkdV$$IfFw֞ $#')g g4g_ ggggT t)644 FBa2pFyt=J? @ B C D E Q S T m o q s y  $Ifgd=JFf~ $$Ifa$$If 60000$Ifkdk$$IfF4wֈ#')`ggggggT t)644 FBa2p<yt=J 0kd$$IfF4wֈ#') ggggggT t)644 FBa2p<yt=J$If 2kd$$IfFwֈ $')g g4ggg0 gT t)644 FBa2p<yt=J$If $$Ifa$$If  $IfkdG$$IfFw֞ $#')g g4gggggT t)644 FBa2pFyt=J               " # % ' ) + - / 1 3 4 5 FfK'FfV#Ffa$If" # 3 4 5 6 7 : > [ ]    ! , . / 0 C F Q \ ] c f g ʻʻʩܟܕxܕn]On]hrh2G;5OJQJ^J h=Jh2G;CJOJQJ^JaJhROJQJ^Jhr56OJQJ^Jhrh2G;56OJQJ^JhrOJQJ^Jhr"rOJQJ^J#hrh2G;5CJOJQJ^JaJhr5CJOJQJ^JaJ#hrhr5CJOJQJ^JaJh2G;OJQJ^J#h/B*CJOJQJ^JaJphh/CJaJ5 \ ]   / 0 d g `gd@P`gdr ]`gdr$a$g k l hr"rOJQJ^Jhr"r5OJQJ^Jhr"rhr"r5OJQJ^J21h:p=J. 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